眼中有光，心中有爱
——方庄社区卫生服务中心全科规培感想
北京市礼贤镇中 ⼼ 卫⽣院 董建颖
我是董建颖，⼀名⾸都医科⼤学毕业的定向⽣，大学毕业后我在北京医院进行全科住院医师规范化培训。2023年9月1日，我来到了方庄社区卫生服务中心，开启了社区轮转学习，通过一段时间的学习，我对全科医疗、全科医⽣、全科医学有了更直观的认识及感悟，也更加热爱这个专业。
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01
梦开始的地方
我和全科的不解之缘来自于电影《乡村医生》，影片展现了乡村医生思考问题的全面，和患者之间的相互信任，和谐相处，深深触动了我。尤其是医生那句“能让你好起来的不是药物，而是自己，向前看”令我印象深刻。让我领略到全科医生与专科医生的不同之处。在高考后毅然决然地选择了首都医科大学的临床医学专业（定向）。通过大学的学习让我对全科医学有了初步的认识与了解，也更加热爱全科医学。
全科医疗作为以门诊为主体的基层保健服务，是居民最先接触到的专科服务。独立接诊，独立处理患者一直是我担心的问题。而在方庄轮转的两个月让我渐渐克服了这种恐惧。方庄的老师尤其注重对学员接诊能力的培训，在入科教育时教学秘书孔慜老师就跟我们强调规培三年级的同学要独立接诊，独立完成健康管理。⼊科后我的带教⽼师朱夏媛医⽣对我们进⾏了莱斯特评估套件 ( Leicester assessment package，LAP)使⽤的培训，强化训练接诊的每一个细节。工作之余，朱老师鼓励我们将独立接诊过程进行视频录制，通过回看视频以及评估强项弱项，提升我们的诊疗能力。葛主任对年轻人的成长格外关注，她一有时间就加入我们的小组讨论以及学习当中，培养我们用全科的思维看待问题，用叙事医学的视角走进患者的内心。她说，全科始终看一个人的整体，每个医生都要拥抱变化，要时刻关注患者的想法-担忧-期望，让患者参与诊疗当中，进行共同的医患决策。
在独立接诊的过程中，我逐渐将这些学习内容融入进去，发现自己越来越能得心应手地处理问题，在第二个月再遇到熟识的患者时，他们都会热情地喊我小董医生。朱老师也经常对签约患者说，这是董医生，很优秀的全科医生。在方庄，各位老师从不吝啬他们的夸奖，让我感到获得认同，心中喜不自胜。
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02
全科诊疗—从小毛病中
揪出大问题
正如曾昭耆教授曾说过的“诊断，50%依靠询问病史，30%依靠查体，20%依靠辅助检查。”在辅助检查不够丰富的社区中，识别危急重症是全科医生的必备技能。在呼吸道感染性疾病高发季节，每天以“咽干咽痛”为主要症状就诊的患者很多，通过采集病史、查体以及简单的辅助检查，从而正确识别疾病是全科医生不可或缺的能力。
75岁的郎叔叔以“咽痛1周”为主要不适就诊，希望朱老师为自己开上一些治疗呼吸道疾病的对症药物。朱老师通过仔细询问，发现郎叔叔的“咽痛”实则为“嗓子眼儿发紧”，于活动后加重，休息5-10分钟可好转。作为郎叔叔的家庭医生，朱老师对他的既往健康情况了如指掌，既往无冠心病病史，但是长期存在高血压、2型糖尿病、高脂血症等冠心病的高危因素，同时近期郎叔叔自行停用了阿司匹林肠溶片。综合以上因素，高度可疑出现急性冠脉综合征。我们向郎叔叔认真详细地说明他的症状与心脏有关的可能性较大，需要完善心电图及心肌标志物检查，排除紧急的情况。郎叔叔强烈表示自己就是感冒，开点药就行。这里我无从下手，朱老师通过签约患者对于她的信任以及她对患者家庭背景、个人性格等方面的了解，对郎叔叔进行劝说，最后他同意进行相关检查。
我们为郎叔叔开通了社区急诊绿色通道，他的心电图果然存在问题，v1-v3导联的st段抬高，同时t波双向，提示问题的紧急性。很快化验室也打来了预警电话，心肌酶危急值，需要紧急处理。此刻时间就是生命！向郎叔叔说明目前诊断和情况的严重性后，郎叔叔仍表示自己没事，没有任何胸痛症状，希望回家吃点药。我和朱老师分工协作，一个陪伴安抚郎叔叔，一个药房取药，让郎叔叔进行急性期负荷量的阿司匹林及氯吡格雷嚼服。同时联系120及家属。一切都是最好的安排，120和郎叔叔儿子很快都来了，转诊友谊医院进行后续治疗。
经过随访，我们得知郎叔叔在友谊医院住院治疗，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死三支病变（累及LAD、LCX、RCA），狭窄程度90%以上，急诊进行冠脉造影并放置了支架，后期又进行了球囊扩张。郎叔叔出院后，来到社区向朱老师报到，看到郎叔叔的一瞬间，我黯然神伤（郎叔叔瘦了），郎叔叔向我们表达了谢意，意外的是他还送来了自己手写的感谢信，信中他写道，“我的病情大大缓解了，又可以多活一二十年了”。在诊室他爽朗地笑着，跟朱老师说我要活到100岁。
能从一个小毛病中发现预警信号，揪出一堆大问题，这就是我的全科老师们的日常诊疗工作。而且这种事情，每天都在上演。初到方庄的两周，我们首诊了不下5例糖尿病患者，均是因其他原因就诊，但是发现了糖尿病。朱老师说这就是全科医学中的连续性管理健康问题，全科医生都应该是持续性照顾的多面手，意识到患者有问题，就应准备扩大接诊问题的范围。跟郎叔叔的相遇故事，让我认识到只有不断精进业务素养，才能更好的为签约患者保驾护航。
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03
社区科研—科学问题 应源于临床实践
2022年经过一年的努力备考，我考取了北京协和医学院的在职研究生。作为科研小白，开学前夕，能否完成这三年的科研工作顺利毕业是我一直比较担忧的问题。来方庄轮转之前，我从未想过自己还可以参与课题研究，总觉得这件事情离自己很遥远。
在方庄轮转的这段时间，朱老师每天都会根据当天接诊的典型案例给我量身定制思考题。我记得最清晰的一次是有一周我们一直在接诊糖尿病肾病合并蛋白尿的患者。当天朱老师说小董回家把糖尿病肾病基层指南看一下，给我们今天接诊的患者制定一套管理计划。而在文献学习的过程中，我们发现专门应用于社区的糖尿病肾病风险预测内容较少，一些模型虽然样本量较大，但是研究对象因为不是来自于社区，所以对社区的适用性并不是特别好。我们觉得是一个可以尝试研究的内容。朱老师鼓励我进行中英文文献检索学习，将学习内容做一个Excel表格，把作者、年份、糖尿病肾病预测模型做一个汇总。当然她也在进行着相同的学习，经常把优质的文献分享给我，让我进行学习。后来我们尝试着进行了课题标书的撰写，并进行了投稿。
这一次的科研经历，让我认识到了不一样的全科医生，新时代的全科医生。朱老师说她的老师告诉她，科学问题应该来源于临床实践。而事实证明确实如此，对临床问题的思考，让我也有尝试挑战科研的勇气。
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04
医路奔跑—做好居民健康 “守门人”
全科住院医师规范化培训是一个充满挑战与机遇的旅程。它像一场马拉松，需要持久的耐力和坚定的决心。方庄社区卫生服务中心是我奔跑过程中的能量棒，葛彩英主任、孔慜⽼师和朱夏媛⽼师以及方庄社区卫生服务中心的老师们就是我奔跑道路上的指引者和启蒙者。我会将老师们的教诲铭记在心，继续努力，不断提高自己，回报他们的关爱和期望。
方庄的老师是新时代的全科医生，他们懂知识、善学习、爱思考。他们是老师，是前辈，更是战友，是我前进道路上的榜样。“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，在未来为患者服务的过程中我会像老师们那样，用责任心、爱心以及耐心服务好我的每一个签约患者。做到“眼中有光，心中有爱”，做好居民健康的“守门人”。
作者简介
董建颖，2021年6⽉毕业于⾸都医科⼤学临床医学专业。2021年9⽉开始于北京医院全科专业进⾏住院医师规范化培训。北京协和医学院同等学⼒全科专业硕⼠研究⽣2023级在读。
END
「 全科医生心中的全科医生 」
作为全科医生，你们时刻把握着医患关系的微妙变化，患者健康的点滴进展。你们以全面且细致入微的医疗服务取得了广泛赞誉，成为人民群众最信赖的家庭医生。此外还担当着引领行业发展的重担。你们有着为民众的愿景，有着无我、开放、包容的格局。你们做的很多，说的却很少！
为了更深入的了解你们，
我们诚邀全国各地的全科医生们，
为我们分享你们心目中的全科医生，
亦或是你在全科领域不断成长的心路历程......
我们期待你的来稿。
让我们走进你的心中，
倾听你们的心声！
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全科医学、初级卫生保健
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疾控部门期待既能保持专业性，又掌握一定行政权力
作者：大卫
来源：健识局
全文3138 字，阅读需10分钟
“我非常羡慕医改。” 这是2020年9月26日，中国疾控中心流行病学前首席科学家、国家卫健委高级别专家组成员曾光在一场公益演讲中说的话。
新一轮医改运行的十余年间，本想借着改革东风飞舞的公共卫生事业，却被吹得越来越远。如果不是一场新冠疫情，公共卫生的边缘化可能还会持续下去。
曾光是10年医改的亲历者，也最深刻地了解公共卫生体系的现状。2020年5月10日，在与凤凰网财经的连线中，曾光曾说过：“没有传染病流行了，公共卫生就会低落，重视的人很少……过去医改的10年，实际上是公共卫生滑坡的10年。”
公共卫生体系作为医改“四梁八柱”重点任务中的“四梁”之一，与医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系并列， 是医改要完善的四大体系。然而，十年来，国家对医药、医保、医院的投入越来越多；与此相反，作为公共卫生体系中最重要的疾控部门，地位则一直比较模糊。
曾几何时，专业院校培养的学生争先恐后进入疾控系统，高校公共卫生专业就是为培养疾控系统的后备军。然而，最新统计显示：名牌大学的公卫学院毕业生进入疾控系统的只占2%。
疾控能力的短板与疾控人才缺失、权责不匹配紧密相关。疾控人员的薪酬不高，职业的成就感缺乏，都影响了疾控部门队伍的壮大和能力的提升。只要出现重大公共卫生事件，疾控部门总是率先受到公众的责难。然而在平时，公众几乎看不到疾控部门的工作，社会各界对疾控也缺乏应有的重视。
中国疾控中心主任高福在2020年“两会”上总结到：疾控机构作为疫情防控的主力，面临着应对能力不足，专业话语权缺失等问题， 疾控和整个公共卫生体系急需改革。
同样在2020年“两会”上，全国政协委员、疾控专家、复旦大学上海医学院副院长吴凡也表示：“如果疾控中心的能力不足，不能控制住增量，医院的病人就会不断增加，产生医疗资源的挤兑现象。”这正是在疫情爆发之初武汉出现过的现象。
疾控体系的重塑，将是未来中国公共卫生领域所要做的重要工作之一。
投入不足
公卫改革难题凸显
在上述公益演讲中，曾光曾表示：“如果把医改等同于公共卫生体系改革，那就是不了解医改。”
在他看来，医改和公共卫生是两个完全不同的体系，公共卫生体系要为整个国民健康负责，地位和重要性要高于医改，应该从顶层设计入手，用举国体制来建设。
而国家对医改的重视远超过对公共卫生的重视，曾光提到：“每年的医改经费都是20%以上的增加。”但是公共卫生系统却没有得到同样的重视，给疾控机构的改善并不明显。
医改的声势浩大，疾控部门的地位却越来越尴尬。2016年《疫苗流通和预防接种管理条例》中，明确将第二类疫苗交由省级疾控部门集中采购。长期关注疫苗监管问题的南开大学法学院教授宋华琳在面对“澎湃新闻”采访时称：疾控部门从中加价牟利的空间也就变小了。
这实际造成了疾控部门收入的降低。但疾控部门如果需要靠更多的市场化服务来提高工作人员的收入，那疾控作为公共卫生的公共性就消失了。
重回公共卫生的“公”是医改的最重要观念之一。曾光总结了五个点：公有、公益、公平、公开、公信。这其中，“公有”是维持疾控体系基本运行的基础；回归“公益”，则是公共卫生体系改革绕不开的关键。
“重治轻防”是一种普遍现象，甚至可以说，是一种人性的缺陷面。在医改的过程当中，公众的视线聚焦在药品、医生、医院和医保，也让本来就重治疗轻预防的观念更加加深。
另一方面则是“防治分离”。《半月谈》杂志曾在2020年5月发表文章《医疗机构“重治轻防”该改了》，其中就提到：我国医疗机构缺乏与疾控部门紧密合作沟通。
疾控部门监测不及时，医疗机构对突发的大规模感染入院治疗措手不及，这样的局面非常不利于应对突发的重大公共卫生事件。复旦大学公共卫生学院教授胡善联总结到：防治分离的背后，反映出“预防为主”的卫生工作方针并未得到落实。 地方政府对“预防为主”的观念重视不够。
这种观念，也间接造成了公卫人员地位普遍不高的现状。有报道称，很多公共卫生专业的学生，都选择去做了临床，很大程度上是因为疾控人员的的收入和社会地位远不如临床医生。
行政化or去行政化？
基层在积极探索
新冠疫情的持续时间、影响程度远超2003年的非典，新冠病毒的“狡猾”，也远不是SARS可比。
疫情期间，不仅存在多次核酸检测才检出阳性的情况，还有很多无症状感染者。这些都大大增加了防控和排查的难度。防控工作稍有不慎，疫情就存在反复扩散的风险，对疾控系统的工作人员而言，加班和随时待命是日常状态，比身体更疲惫的，是时刻面临疫情反复风险的心。
新冠防控是全人类社会的议题，必须要有各方大量的专业人才去应对。作为首当其冲的技术工种，疾控人员面对的现实却相当“骨感”。
2020年5月，《21世纪经济报道》曾发表一篇文章：《复旦博士年收入仅8.2万，人大代表建议：疾控纳入公务员管理》在网络上引发热议。全国人大代表、贵州省疾控中心健康教育所副所长何琳提到，贵州省疾控2018年流失一个复旦大学流行病学与统计学博士，因为“作为40岁的副主任医师，2017年全年的收入只有8.2万元”。
何琳曾连续三年在“两会”上建议“稳定疾控人才队伍”，复旦博士的流失是疾控人才荒的一个缩影。何琳给出了一组数据：2015年到2019年，中国疾控中心累计辞职、调出263人，职工人数从2015年初到2019年底净减少267人，减少超过10%，2019年底，中国疾控中心已经不足2000人。
疾控为什么留不住人？《中华预防医学》2020年54卷5期发表了一篇论文，题为《疫情后时代我国公共卫生教育和人才队伍建设的思考》。这篇文章中提到：2018年全国疾控中心人员数和专业技术人员数分别为18.78万和14.05万，相比2004年分别降低了10.5%和12.2%。
“在高校医学相关专业中，报考第一志愿公共卫生专业的学生比例和录取分数都远低于临床医学专业。”该论文提到。
疫情冲击之后，一些城市陆续开始着手补齐公共卫生体系的短板。
2020年4月8日，上海出台了“公共卫生建设20条”。在稳定疾控人才队伍方面，上海在编制和薪酬方面提出明确的意见：“核定疾控和社区卫生机构人员编制，提高人员薪酬水平，拓展人才职业发展空间，提高队伍凝聚力和吸引力”。
广东则更进一步，建议赋予疾控机构一定的行政权力。2020年4月7日，广东发布了《关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》，建议合理划分各级疾控机构职能，研究赋予疾控机构必要的行政监督执法权限。
但是，对于疾控部门要不要进行行政化改革，业界出现了两派完全不同的声音。
一派声音认为：疾控的改革要走行政化路线， 要将疾控独立出来，成为类似医保局的机构，或者改为具有一定行政权的附属机构。这一派的代表人物包括钟南山和曾光。
钟南山曾在2020年3月16日接受《南方都市报》采访时提出：“疾控中心应该被赋予更大的权力。”《中国青年报》2020年5月在“两会”采访时，曾光也指出过：“疾控机构缺乏对各地的监督权。”
另一派则强调“去行政化”，即保持疾控机构的技术专业性和职能独立性，避免受到其他行政部门的干预。
2020年两会上，中国疾控中心主任高福强调：疾控体系改革的关键，“不在于是否拥有行政权力，而在于技术工作不受行政干扰， 保持其独立的技术性和权威性”。
其实两派声音的争议，来源于对“疾控部门的边界到底在哪里”的思考。这一点上，武汉做出了一项尝试。
2020年6月29日，武汉市人民政府举行新闻发布会，宣布将强化疾控网络建设，将主要负责人纳入同级卫生健康部门领导班子。通过这种方式，一方面能够保持疾控的专业性，一方面也能参与决策，一举两得。
虽然中国的公共卫生体系还不是很完善，但每逢疫情到来，大量公卫人甘冒风险，冲到一线，为社会公众构筑了一道健康长城。
曾经落下的功课不是一天就能补足。从高层重视到基层落实，公共卫生体系在理想和现实之间的挣扎与砥砺，还将持续一段时间。
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